Atletiek- en Wandelvereniging DAK

Geslacht*

Voornaam*

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboorte datum*

Aanmelding voor*

Atletiek

Snelwandelen

Wandelen

Body-walking

Nordic walking

Start-to-run

Beweegkuur

Wedstrijdlicentie Senioren*

Adres*

Huisnummer*

Huisnr toevoeging

Woonplaats*

Postcode*

Mobiel/Telefoon*

Mobiel

Email*

IBAN*

Ten name van*

Akkoord machtiging*

Akkoord contributie machtiging

Beroep?

Hobby's/interesses?

Wat zou je voor de vereniging willen doen?

Huidige traingingsgroep

Opmerkingen